【案情简介】

2019年10月，区医保局在全区开展的打击欺诈骗保专项整治行动中，专项检查组对綦江区石壕镇一村卫生室进行检查时，发现该村卫生室存在“将非协议机构发生的费用纳入医保费用结算”的违规违约行为，涉及2019年居民医保医疗费用10990.6元。

【调查与处理】

根据《重庆市医疗保险协议医疗机构服务协议》及《违规违约处理办法》之规定，定点医药机构将参保人员在非协议机构发生的费用纳入医疗保险费用结算的，所产生的违规违约费用医保基金管理机构不予支付；已支付的，予以追回。同时，按违规违约费用5倍处以违约金，并处解除服务协议。

【案情分析】

本案中，该村卫生室将参保人员在非协议机构发生的费用纳入医疗保险费用结算，区医保局对该村卫生室的违规违约费用10990.6元予以追回，由该村卫生室缴纳违约金54953元，共计65943.6元。同时，解除该村卫生室医保服务协议。

区医保局供稿