小医保大民生。医疗保障事关民生福祉，事关群众切身利益。如何确保医保惠民利民，打通服务群众最后一公里？近年来区医保局深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障重要论述精神，秉持医保为民初心，不断改革创新，健全体制机制，加强监督管理，努力保证各项政策落实到位，为实现优质高效的医保服务提供了坚强保证。

　　党建引领 促进医保惠民利民

　　党建强则工作强。该局将党建工作与医保服务工作充分融合起来，以党建工作的开展推进医保服务的提升。近年来该局结合“我为群众办实事”“学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育”“三化一能建设”等活动的开展，通过举办学习、讲座、交流、讨论等形式，聚焦群众医疗保障需求，提升服务意识、强化干部队伍建设、推进改革创新。

　　“对于我们医保工作者来说，做好医保服务就是最大的政治。我们始终坚持服务国家、服务社会、服务民生的高度政治责任感，不断提升全民参保质量。”该局负责人表示。据统计，2023年全区参加居民医保近65万人、职工医保约15万人，参保率多年来持续巩固在95%以上。其中，9万多困难群众应保尽保；7万多困难群众享受参保缴费资助，资助金额近2000万元。

　　而在医保管理上，该局以总额分配和清算考核为指挥棒，引导医疗机构提升诊疗服务水平，促进差异化发展，医保基金使用效率进一步提高。截至目前，全区定点医疗机构市级重点学科增加至16个。2019年以来，居民医保按总额付费以外的诊所、村卫生室及市外就医等医保基金发生额从10729万元降至2022年的8168万元，降幅达23.87%。在重特大疾病医疗保险和救助上，2022年，共救助15.68万人次，救助金额1364.88万元。

　　为了从机制上引导非公医疗机构加强党建工作，该局2022年4月7日与区财政局、区卫生健康委联合印发的医保基金年中调整及清算工作专题纪要要求：“医保总额分配方案上预留100万元，用于鼓励医疗行业自律和非公医疗机构党建工作。”并规定“凡是建立党组织、受到区级以上部门表彰的均予以认可。”据悉，2021年全区共有11家非公医院建立了党组织，其中超医保总额的7家，该局每家调增了3.5万元。其中获得区级以上部门表彰的綦江爱康康复医院、綦江心新医院、綦江康济医院，分别调增5万元、10万元、15万元。

　　“看病贵、看病难”一直是困扰参保群众的一大难事。该局坚持问题导向，以药品、医用耗材集中采购作为解决问题的突破口，从集中采购、配备使用、监督管理等关键环节入手，扎实推进集中采购落地落实。特别是对人民群众关注较高的人工关节、种植牙等高值耗材的带量采购，该局专门开展了前期走访调研，在摸清实情的基础上，先后制定印发了《关于进一步推动集采药品使用方案（试行）》等制度。为做好政策制度宣传，该局随即组织开展各诊所、村卫生室负责人培训，增强基层医疗从业人员对药品集采的认识，确保集采药品落地使用。

　　“对于集采关键性指标，我们坚持常态化跟踪，采取‘每周比对、每月监测、季度通报、年底考核’的方式，对集采产品的采购进度、回款情况、疗效近似药品使用情况等关键指标做到心中有数。”该局负责人介绍。对采购进度严重滞后、回款率超期严重的19家医疗机构，该局还开展了约谈。同时对送货不及时企业也进行约谈，督促诚实守信、规范经营。集采制度实施以来，已约谈相关配送企业30余家次。

　　据了解，该局针对集采药品存在回款较慢问题，规定每半年给医疗机构预付一次集采药品基金，以此资金周转压力。站在医疗机构角度考虑，该局也推出了激励措施，包括当年度使用的集采药品、医用耗材所占基金等，在总额清算时予以全额保障；对于当年获得结余留用资金的医疗机构，在总额分配上给予同等额度的倾斜。例如2021年总额清算时，对32家医疗机构的2680万元集采药品、耗材费用进行了全额保障，并对25家医疗机构获得的89.65万元进行了同额度总额倾斜。

　　统计数据表明，实施集采制度以来，全区累计落地国家集采、省市联采药品13批15次，计划采购总额4369.5万元，累计采购额9772万元，节省药费约2.07亿元。其中集采的冠脉支架、冠脉扩张球囊等各类耗材13批次，累计节省4481.34万元。

　　开拓创新 推动医保重心下沉

　　全区每年近80万人的参保数量、近15万人次的救助人群，这既是綦江医保沉甸甸的责任，也是医保工作的一份任务清单。如何确保医保服务质量？该局立足实际，以“放管服”改革为抓手，推动关口前移重心下沉，向实、向新、向前释放医保价值，努力让参保群众放心满意。

　　“充分利用互联网大数据等现代信息技术，大力推进医保服务事项跨地域跨行业融合发展，是我们实施的重点工作之一。”该局负责人介绍。近年来，该局紧紧抓住“成渝地区双城经济圈建设”“渝黔战略合作”“綦万一体化”发展等机遇，推动医疗保障与桐梓、习水、南川、万盛等地协同发展，并与攀枝花市医保局签订了战略合作协议。目前已与川渝相关地区建立了跨省异地就医直接结算机制，定点服务机构异地联网结算实现100%全覆盖。区内53家定点医院全部开通异地住院费用直接联网结算，893家定点医药机构全部开通异地门诊就医直接联网结算，50家特病门诊定点医院全部开通异地慢特病门诊就医直接联网结算。而正在建设中的江苏省人民医院重庆医院，前期医保报销工作已第一时间协调理顺。

　　为了让医保服务直插最基层，该局积极整合街镇、医院、银行等服务资源，纵向延伸服务末梢。据了解，在医保服务体系建设上，全区已构建起区、街镇、村（社区）“三位一体”的医保经办体系，并与承办经办医保服务的商业保险公司实行合署办公，还通过购买第三方服务方式提供基金监管和经办服务。在纵向下沉的同时，也不断扩展横向到边服务，先后在中行、建行、邮储共64个营业网点设置医保服务专区。在2022年4月启动医保示范点创建的基础上，今年又在中行、打通镇、綦齿社区、九龙社区、区中医院、区爱康康复医院等单位设立医保服务站。过去需到区、街镇服务中心才能办理的参保缴费、账户关联等高频服务事项，如今这些服务站可直接办理。

　　“下放服务事项权限，是我们去年以来医保工作推进的重点工作之一，目的在于给参保群众提供更便捷、高效的优质服务。”该局负责人介绍。据了解，该局已下沉18个事项权限到街镇、医院和示范村（社区），下放25项服务到试点医保服务站，下放30余种特病资格到区人民医院、中医院等医疗机构，而跨省联网异地就医备案13个事项已实现即受即办。这些举措基本实现了“一沉到底”“一放到位”改革目标。

　　“服务事项权限下放了，关键还要让群众知道怎样办、简单办、快速办。”该负责人表示。据了解，该局从“减资料、减环节、减跑路、减时限”入手，编制简明易懂、流程清晰的办事指南进行广泛宣传，让参保群众一目了然。先后协调开通了重庆医保微信公众号、渝快办、国家医保平台、重庆医保APP等载体，实现政策宣传网上能查、热线能答。在具体办理中，取消申办等待期等规定，对非关键性材料实行“容缺办理”，对重大疾病患者开设“绿色通道”。上述精简，基本保证了“一件事一次办”，与过去相比，平均办理时限压减了60%。同时推行“互联网+医保”模式，推动实施医保“刷脸办”、移动支付、诊间结算、互联网医院诊治等技术应用，定点医药机构100%开通电子凭证结算。

　　为了打造放心医保，该局建立了“全面排查+数据挖掘+分类查出”点面结合的监管模式，形成了“智能审核+人工审核+专家评审”机制，构建了事前预防+事中监控+事后查处的全过程监管屏障。目前，全区已纳入医保协议服务的医药机构近900家。该局均按政策实施动态管理，并协同区卫生健康委、区市场监管局建立数据共享机制，每月比对定点机构数据，及时清理解除协议机构50余家。针对不合理收费、串换项目（药品）等典型问题，则加强监督增压。统计显示，近3年共检查定点机构3800家次，处理违规机构1030家次，约谈医药机构331家次；追缴违规本金1707万元，处违约金2953万元，合计4660万元；公开曝光217家次；中止医保协议18家；解除医保协议1家；暂停支付7家，暂停结算9家；对4起违法违规行为作出行政处罚。

　　聚焦难点 排忧解难弱势群体

　　目前全区60岁以上人口占比已超25%，高于全市平均水平；失能人员、特病患者等也占有不小比例。长期以来，充分满足老年人、失能人员、特病患者的就医需求，都是困扰医保工作的一大难题。近年来该局聚焦这一难点，不断改革创新，帮助排忧解难，不断提升他们就医的便捷性、舒适性、安全性。綦江在全市首创推出了失能人员首月上门带教、特病办理“容缺受理”服务，医保刷脸支付、打击欺诈骗保等专项工作也走在全市前列，连续3年服务事项好评率保持100%。

　　“结合老年群体特点，我们在参保缴费、看病报销、经办服务等环节创新发力，推出‘就近办’‘刷脸办’‘放心办’服务，努力满足他们的服务要求。”该局负责人介绍。据了解，为解决老年群体少跑路就近办问题，该局着力在构建完善立体服务网络上狠下功夫，主动协同街镇及相关部门，建立了区、镇、村三级经办体系，实现区有“专厅”、镇有“专窗”、村有“专人”。目前，全区381个村(社区)医保专网已全部开通。

　　“进入医院，如果没带医保卡、身份证等有效证明，通过‘刷脸’即可直接实现门诊挂号、住院登记、住院结算等全流程服务。”谈起智慧医保带来的便捷，区中医院医务科长李晓燕介绍。据了解，自2022年4月以来，綦江在市医保局指导下，首先在区中医院开通“刷脸”就医服务。这既解决了老年患者忘带医保卡造成的往返跑路、不会使用智能手机不能获取医保电子凭证等问题，又防止了医保卡被冒名盗刷的资金损失。该项服务预计今年能在全区11家二级以上定点医疗机构全面推广，届时可覆盖群众30万人。

　　该局负责人介绍：“口腔科疾病是老年常见病，就医需求量大，但因项目价格普遍偏高、市场不透明等原因，老年群体就医极易受骗，常常误入低价陷阱，因此产生医患问题较多。”针对这一问题，该局对开设种植牙业务的14家医疗机构进行摸底调查，并委托第三方机构开展专项督查，规范统一了牙种植体植入术、牙冠修复等70余项常用医疗服务价格，解决了市场乱象。

　　“为失能群体提供良好就医需求，也是我们开展的一项重点工作。”该局相关负责人介绍。据了解，目前全区居家失能、半失能人员基本都由家属照顾。这既给家庭增加了很大负担，又因匮乏专业护理知识影响病人的康复治疗。为此，该局积极实施长护险试点，在做好待遇支付的基础上，在全市率先推出首月上门带教模式。该模式为，由专业护理人员组成带教小组，对居家失能人员照护者上门入户开展为期一个月的带教服务。该项服务自2022年4月启动以来，已为城区乡村培训护理300余户。还聘请市康复医学会资深专家定期开设公益课堂，课程包含并发症干预、跌倒风险防范、心理关注等日常生活护理，并录制成教学视频发放100余名家庭护理人员，随时对照学习。这些措施，既有效减轻了家庭压力，也明显降低了失能人员的住院频次。统计显示，全区10余名因压力性损伤曾多次住院的失能人员，经专业护理指导培训后，现已逐步恢复至正常状态。

　　为强化上门带教服务监管，该局线上利用大数据监管系统，通过视频连线、动态对比生存状态、水印相机随访等实时监管；线下依托医保基金监管、长护险稽核岗等力量，走访护理对象。对服务质量不合格、违规收费者，则采取拒付费用、中止协议等手段严肃处理。

　　近年来，特病患者每年都在迅速增长，如何简化资格认定手续加快认定速度，广受基层患者关心关注。该局积极探索，推动特病窗口从医保局窗口向院端“前移”，院端设立专门窗口；所有门诊慢特病资格认定权限，均可在6家区二级以上定点医疗机构办理。将原来特病申办2个月的办理周期，简化为随时申报、随时认定，实现参保慢性病患者一次受理、即时办结、即刻享待。而在办理流程上，对重大疾病患者规定为：只要在鉴定医疗机构就诊，或有手术记录且诊断明确、符合认定标准的器官移植术后、慢性肾衰竭及恶性肿瘤病种，无需机构鉴定即可直接办理待遇认定。与此同时，还与南川区、万盛经开区以及贵州省桐梓县、习水县等毗邻区县建立医保联盟，凡区域内参保人均可就近申请办理特病、慢病鉴定。单是这项改革，就减少了1000余名群众来回跑路的问题。

　　文/记者 刘克洪 丁维植 通讯员 田维春